Боли при депрессии

Боли при депрессии

Военный госпиталь Равалпинди, Пакистан.

Cancer pain – therapeutic strategy

Brig. M. Salim, FFARCS, FCPS, Military Hospital, Rawalpindi, Pakistan.

Боль, связанная с раком, причиняет страдания миллионам людей во всем мире. Она оказывает психологическое, эмоциональное, аффективное и экономическое воздействие не только на самих пациентов, но на их семьи. Часто лечение боли ведётся неадекватными средствами, и поэтому многие больные проводят последние дни своей жизни в значительном дискомфорте, страдая от нарушения качества жизни.

Ежедневно в мире устанавливается диагноз рака более шести миллионам людей и около четырех миллионов умирает от рака. У 70% пациентов с прогрессирующим раком боль представляет собой основной симптом заболевания. По самой скромной оценке не менее 3,5 миллионов людей ежедневно страдают от раковой боли, а у 50% из них болевое ощущение оценивается как резкое или чудовищное.

Многочисленные работы и исследования показывают, что боль при раке часто лечится неадекватно. Пациенты не получают достаточных доз необходимых анальгетиков “по часам”. Это может быть следствием ограничений доступности препаратов, например законодательных или юридических.

Когда однажды больной узнает о том, что он болен раком, величайшей проблемой для него становится страх перед неизбежно надвигающейся, как он полагает, чудовищной болью. В мировых обзорах страх перед болью составляет следующее место после представления о неизлечимости рака.

При первичной диагностике рака 30 -45% больных уже страдают от умеренной или сильной боли, а после определения типа и локализации поражения боль беспокоит от 60 до 100% пациентов.

Раковая боль лечится неадекватно вследствие недопонимания или полного пренебрежения к проблеме лечения боли онкологами или терапевтами. Они находятся под впечатлением самого понятия рака, как некурабельного заболевания, и это мешает им осознать то, что боль, если к ней правильно относиться, можно облегчить и сделать ее управляемой.

Учебный курс наших медицинских колледжей (Пакистан) не касается клинических аспектов управления болью. Многие врачи, специализируясь по хирургии, медицинской или радиационной онкологии, получают небольшие знания или совсем не касаются проблемы менеджмента раковой боли. Старшие специалисты руководствуются опытом, приобретаемым скорее эмпирическим путем.

Очень скудную информацию по проблемам лечения боли можно найти в онкологической литературе. В Великобритании предмет боли включен в курс анестезиологии. В настоящее время в Пакистане Колледж врачей и хирургов также включил в обязательный выпускной экзамен по анестезиологии раздел по боли.

Большинство врачей полностью полагается на опиоидную анальгезию. Действительно, опиоидные анальгетики имеют большую ценность, вследствие их центральной роли в контроле боли при раке, однако, часто и они применяются неправильно. Некоторые врачи пользуются ими при легкой боли, другие назначают неадекватные дозы, без наблюдения за реакцией пациента. Врачи недостаточно точно определяют дозу препарата, необходимую для пациента или недостаточно используют адъювантные средства. Существуют неверные представления о риске привыкания или опиоид-индуцированной респираторной депрессии.

Боль – это мощный респираторный стимулятор и, отчасти, противодействует депрессивному действию опиоидов.

Привыкание развивается редко даже в случае длительного периода применения препаратов. Для пациента с прогрессирующим раком и нуждающегося в опиоидах возможность привыкания и физической зависимости не считается убедительной причиной для отмены или отказа от их назначения.

Главные причины неудовлетворительной помощи при раковой боли заключаются в следующем:

Недостаточное знание врачами существующих методов контроля над болью.
Недостаточное внимание к данной проблеме правительства или административных органов.
Отсутствие или недостаток препаратов.
Страх лекарственной зависимости.
Недостатки образования в медицинских институтах.

Необходима широкая образовательная программа, чтобы научить работников медицинского страхования, врачей и других специалистов системы здравоохранения методам контроля над болью.

Больные раком часто испытывают чувство страха и тревоги. Некоторые из них находятся в состоянии депрессии. Поэтому таким пациентам дополнительно к анальгетикам необходимо назначать психотропные препараты.

По своему качеству боль, обусловленная повреждением нерва или спинного мозга, ощущается как жгучая и поверхностная (дизестезия). Иногда её называют деафферентационной. При таком типе болей помогают антидепрессанты, если же боль острая и стреляющая, то более уместно применение антиконвульсантов.

Анальгетики необходимо принимать постоянно, “по часам”. Доза уточняется в соответствии с интенсивностью боли. Если препарат становится неэффективным, его необходимо сменить на альтернативное средство аналогичной силы, но описать его пациенту, как более мощное.

В случаях, когда неопиоидные препараты более не контролируют боль, их комбинируют со слабыми опиоидными анальгетиками. Если боль сохраняется, назначают сильные опиоиды.

В качестве анальгетиков могут применяться кортикостероиды, вызывающие улучшение аппетита и подъем настроения. Также имеют значение их противовоспалительные свойства, способность уменьшать боль вызванную компрессией нерва, головную боль, обусловленную внутричерепной гипертензией, а также костные боли.

В случаях, когда системные анальгетики оказываются неэффективными, применяются и другие терапевтические методы. К сожалению, эти методы неизвестны большинству врачей и даже некоторым онкологам. Если эти методы и применяются, то слишком поздно. У довольно большого числа больных проблема раковой боли представляет собой сложный комплекс расстройств восприятия, сенсорных, эмоциональных и аффективных нарушений, и для достижения оптимальных результатов требуется координация усилий различных специалистов.

Перечисленных недостатков стараются избежать в многопрофильных клиниках боли. Основу таких клиник должны составлять анестезиологи, использующие помощь других специалистов. Блокады нервов, ЧЭНС, электроакупунктура, эпидуральное введение препаратов и многое другое являются областью интересов анестезиолога.

Пациент с болями, вызванными раковой опухолью, должен иметь возможность получить достаточную помощь на дому, поэтому необходимо обучать методам ухода за ним и членов семьи.

В “клинике боли” возможно использование следующих терапевтических методов:

Различные блокады нервов местными анестетиками, применяемыми в Пакистане.
Эпидуральное ведение местных анестетиков.
Субарахноидальное/эпидуральное введение опиоидов.
ЧЭНС (чрескожная электронейростимуляция).
Электроакупунктура.
Нейролитическое введение препаратов (химический нейролизис).
Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты.
Различные виды вегетативных блокад.
Нейрохирургические вмешательства.
Интраплевральные блокады, гуанитидиновые блокады, CES – Cerebral Electrical Stimulation (транскраниальная стимуляция).
PCA – Patient Control Analgesia (анальгезия, контролируемая пациентом).

Источник:
Боли при депрессии
Военный госпиталь Равалпинди, Пакистан. Cancer pain – therapeutic strategy Brig. M. Salim, FFARCS, FCPS, Military Hospital, Rawalpindi, Pakistan. Боль, связанная с раком, причиняет
[link]http://www.painstudy.ru/matls/review/rak.htm[/link]

Боли при депрессии

Депрессия – наиболее распространенное психологическое расстройство современного мира. И творческие, гениальные натуры, и лидеры международного уровня, – люди всех возрастов и профессий вынуждены бороться с черными тучами депрессии. Что же может разогнать эти тучи, и есть ли вообще какое-либо средство против них? Что надо сделать, чтобы вновь появилось голубое небо? Давид, царь Израиля, который также не избежал железных объятий депрессии, писал в одном из своих псалмов:

"Что унываешь ты, душа моя, и что смущаешься? Уповай на Бога; ибо я буду еще славить Его, Спасителя моего и Бога моего" (Псалом 41:12).

Определения. "Я не могу думать. Я ничего не чувствую. Мне все безразлично. У меня нет сил вырваться из этой хандры. Что со мной происходит?" – так чувствует себя человек в состоянии депрессии. Возможно нечто подобное испытываете и вы. Очень может быть, что ваш небосвод тоже затянут тучами депрессии. И как бывают тяжелые грозовые облака, серые дождевые тучи, или легкие перистые облака, так и депрессия бывает разных видов.

А. Что означает слово "депрессия" • Слово "депрессия" произошло от латинского слова "депрессус", которое означает – "подавлять", "давить вниз".

Депрессия, – это состояние упадка, подавленности и сокращения активности (экономическая депрессия, физическая депрессия – часто называемая "упадком сил").

Б. Психологическая депрессия • Психологическая депрессия – это состояние, при котором на сердце – тяжесть, человек неспособен испытывать радость.

Слово "депрессия", как огромный зонт, покрывает множество оттенков чувств: от легкого замешательства и растерянности до сильного отчаяния и глубокой подавленности.
Вся личность человека оказывается захваченной этим состоянием, он страдает и физически, и эмоционально, и духовно.

1. ОБЫКНОВЕННАЯ депрессия (ситуационная или реактивная). Этот тип депрессии обусловлен внешними обстоятельствами. Часто это естественная эмоциональная реакция:

На потерю.
На обычные проблемы повседневной жизни (отвержение, неудачи, болезни).
На переходные периоды жизни (совершеннолетие; так называемое "пустое гнездо" – период, когда дети выросли и покидают родительский дом; менопауза).

2. СКРЫТАЯ (замаскированная) депрессия. Состояние скрытого эмоционального конфликта, при котором:

Истинные чувства отвергаются или маскируются.
Человек пытается освободиться от боли и страданий собственными силами через повышенную активность (чрезмерно загружает себя работой или любой другой деятельностью).

3. НЕВРОТИЧЕСКАЯ депрессия (незначительное депрессивное нарушение)

Этот вид депрессии развивается на фоне конфликтной ситуации. Как правило, это затянувшееся надолго эмоционально-депрессивное состояние.

На проявления депрессии этого типа (например, подавленность, уныние) обычно почти не обращают внимания. Но надо понимать, что это – состояние депрессии и оно мешает нормальной физиологической и общественной деятельности человека. Обычно можно выявить причину и события, "спровоцировавшие" ее.

4. ПСИХОТИЧЕСКАЯ депрессия (значительное депрессивное нарушение) Острое состояние депрессии (глубокая депрессия), выходящее за рамки понятной и позволяющей вчувствоваться в нее реакции.

В этом состоянии отмечается искаженное восприятие окружающей реальности. Могут отмечаться галлюцинации, заблуждения (неадекватные представления), бредовые идеи.

Г. Два типа поведения при депрессии

УНИПОЛЯРНЫЙ ТИП ("uni" – один, "polar" – полюс) – "одна крайность". В течение длительного времени следуют только депрессивные фазы.

Этот тип поведения – наиболее распространенное проявление депрессии. Характеризуется крайне удрученным эмоциональным состоянием.

БИПОЛЯРНЫЙ ТИП ("bi" – два, "polar" – полюс) – "две противоположности", то есть в течение длительного времени наряду с депрессивными фазами возникают мании.

Иногда такое состояние называют "маниакальной депрессией". Характеризуется сменой двух эмоциональных состояний: крайнего возбуждения и крайнего упадка.

Вопрос: Является ли депрессия грехом?

Ответ: Не всегда, но в некоторых случаях депрессия может стать грехом, если:

Ваша депрессия вызвана последствиями ваших греховных действий, и вы при этом не пытаетесь что-либо изменить.
Ваша депрессия вызвана вашим выбором: вы позволяете другим людям контролировать вас и управлять вами, вместо того, чтобы избрать послушание Господу и зависимость от Него.
Вы используете свое подавленное состояние (депрессию) для того, чтобы манипулировать окружающими вас людьми.
Вы не предпринимаете шагов, необходимых для исцеления. (Не обращаетесь за помощью и библейским советом к консультанту-душепопечителю, не стараетесь читать Библию и запоминать конкретные стихи, не читаете христианскую литературу).
Вы продолжаете жалеть себя и испытывать гнев.
Вы продолжаете винить Бога и окружающих в своих несчастьях.

Признаки депрессии. Если мы знаем, к какому типу относится наша депрессия, мы может понять, – чем она была вызвана и какая битва нам предстоит.

НОРМАЛЬНАЯ депрессия (Неемия 2:2) Неуверенность в себе, агрессивность, гнев, раздражительность, печаль/грусть, беспокойство/страх, забывчивость. Резкое снижение активности, потеря аппетита, нарушение сна (бессонница).

Угрозы смерти НЕТ.

СКРЫТАЯ депрессия (Бытие 3:8-10) Самонадеянность, подавленная злоба, рассеянность, осуждение окружающих, ощущение себя жертвой, упрямство, беспорядочность мышления. Повышенная активность, увеличение веса тела, снижение потребности во сне.

СКРЫТАЯ угроза смерти.

НЕВРОТИЧЕСКАЯ депрессия (Псалом 101:3-11) Самобичевание, гнев, злоба, ощущение безнадежности, апатия, отсутствие интереса к жизни (отсутствие удовольствия от жизни), ипохондрия, неспособность к принятию решений. Хроническая усталость, потеря веса, уход от действительности посредством сна.

МАНИПУЛИРОВАНИЕ угрозой смерти.

ПСИХОТИЧЕСКАЯ депрессия (Псалом 38:13-14) Самоотвержение, сильная злоба (гнев), шизофрения, невосприимчивость (нет проявлений отзывчивости), отсутствие интереса к жизни (отсутствие удовольствия от жизни), галлюцинации, неспособность к суждению/мышлению. Кататоническое состояние, потеря веса, сильная бессонница.

СИЛЬНАЯ угроза смерти.

Бог, сотворив этот мир, всему дал свое предназначение. Даже "штормовые облака", которые порой затягивают небосвод вашей жизни, – не случайны. Депрессия может быть полезна: она открывает вам глаза на то, что Бог предназначил для вас. На то, что вы не видели, не хотели видеть до приступов уныния. На то, что вы должны узнать, понять о себе, чтобы избавиться от депрессии. Помните, сильный проливной дождь необходим земле, которая изнывает от жажды. Он нужен, чтобы хорошо полить всю землю, его влага несет жизнь цветам и травам. Вспомните, как хорошо дышится после дождя, какой чистый воздух. Когда мы начинаем понимать, что говорит нам Господь через депрессию, мы можем понять ее причину и правильно выбрать "лекарство".

Причинами депрессии могут быть:

А. Физические факторы: • Гормональный или химический дисбаланс. • Влияние медикаментов. Хроническая болезнь, поражающая мозг человека или его нервную систему. • Генетическая предрасположенность. • Неправильное питание, отсутствие отдыха, недостаток двигательной активности.

Б. Душевные факторы: Речь идет о наших эмоциях: об эмоциональных ответах на потерю. Потери бывают разные: • Потеря объекта любви • Потеря чувства самоуважения • Потеря контроля • Потеря собственности • Потеря надежды • Потеря уважения к другим людям • Потеря здоровья или возможностей • Потеря целей в жизни

Когда человек сталкивается с потерей, чаще всего его ответной эмоциональной реакцией бывает чувство гнева, которое он старается подавить. Подавленный гнев часто служит причиной депрессии.

В. Духовный фактор Речь идет о нашем мировоззрении, о наших убеждениях. Неправильное убеждение: Разочарования, постигшие меня в жизни, буквально опустошили меня, лишили радости. Нет никакой надежды на будущее. Какой смысл пытаться что-либо изменить?

Правильное убеждение: Я признаю, что обстоятельства моей жизни принесли мне чувство разочарования. Но я знаю, что Христос живет во мне, и Он – моя надежда. Я буду обновлять мой разум, постигая Божью истину, и благодарить Бога за то будущее, которое Он приготовил для меня.

"Что унываешь ты, душа моя, и что смущаешься? Уповай на Бога; ибо я буду еще славить Его, Спасителя моего и Бога моего". (Псалом 41:12) ". Но сами в себе имели приговор к смерти, для того чтобы, надеяться не на самих себя, но на Бога, воскрешающего мертвых, Который и избавил нас от столь близкой смерти и избавляет, и на Которого надеемся, что и еще избавит. " (2 Коринфянам 1:9-10)

(Читайте также Послание Евреям 6:18-19)

А. Ключевой стих из Библии для заучивания: "Но я верую, что увижу благость ГОСПОДА на земле живых". (Псалом 26:13)

Б. Ключевой текст из Библии для чтения и повторения:

2 Послание Коринфянам, 4 глава ст. 1 – Не падайте духом.

ст. 2 – Откажитесь от эгоистичных привычек, от своего "я".

ст. 3 – Откройте для себя избавление в силе Христа.

ст. 4 – Знайте, что стратегия сатаны направлена на то, чтобы ослепить ваш разум.

ст. 5 – Предоставьте Иисусу Христу право полностью управлять вашей жизнью.

ст. б – Позвольте Божьему свету воссиять над вашей тьмой.

ст. 7 – Знайте, что Бог вложил Свое сокровище (силу Христа) внутрь вас.

ст. 8 – Знайте, что вы сильно стеснены, но не раздавлены; озадачены, но не в отчаянии.

ст. 9 – Знайте, что вы гонимы, но не оставлены; согнуты, но не сломлены.

ст. 10 – Осознайте, что во Христе вы мертвы для греха.

ст. 11 – Осознайте, что испытания даны вам с определенной целью, – открыть Христа, живущего в вас.

ст. 12 – Знайте, что смерть более не имеет власти над вами.

ст.13-14 – Доверьтесь неизменному и вечному Богу, Его цели для вашей жизни.

ст. 15 – Будьте благодарны; ваш благодарный дух будет оказывать влияние на других.

ст. 16 – Позвольте Богу ежедневно обновлять ваш дух.

ст. 17 – Взирайте на вечное.

В. "Линия времени" – тест на наличие скрытой (замаскированной) депрессии "Ты возлюбил истину в сердце, и внутрь меня явил мне мудрость" (Псалом 50:8).

– Начертите горизонтальную линию, представляющую вашу жизнь.

– Разделите линию на три секции (детство, юность, зрелость).

– Отметьте самые важные изменения и значимые события на этой линии.

– Определите, есть ли какие-либо важные потери или обиды, которые вы не заметили.

– Откройте источник замаскированной (скрытой) боли в искренней молитве.

– Дайте определение событиям в специальных утверждениях: "Я скорблю о. ", "Я горюю о. ", "Я опечален. ", "Я не могу забыть о. "

– Уменьшите силу эмоционального воздействия, которое определенное событие оказывает на вас. Вы сделаете это, если поделитесь своими чувствами с близким человеком, которому вы доверяете.

МОЛИТВА, помогающая открыть источник скрытой боли.

Отец, Я прихожу с Тебе за помощью как Твое дитя. Успокой мое сердце. Сделай меня способной принять то, что Ты хочешь показать мне. Открой мне мою настоящую нужду, которую необходимо восполнить. Покажи мне Твою истину. Ты знаешь боль, сокрытую в глубине моего сердца. Ты точно знаешь, какие обстоятельства ее вызвали. Помоги мне довериться Тебе, позволить Тебе исцелить мое раненое сердце. Я знаю, что у Тебя достаточно любви и силы, чтобы сделать меня целостной личностью. Я благодарю Тебя за то, что я могу быть совершенно уверенной – Ты сделаешь все, что обещал. Аминь.

ФИЗИОЛОГИЯ – Пройдите тщательное медицинское обследование. (Расскажите врачу о своем состоянии, о том, что на вас давит, оказывает гнетущее воздействие.)

Просмотрите лекарства, которые вы употребляете, и исключите те, которые вам не нужны.
Начните соблюдать правильный режим сна.
Старайтесь избегать переутомления.
Питайтесь регулярно, придерживайтесь сбалансированного питания. (Употребляйте меньше сахара).
Занимайтесь физическими упражнениями, гуляйте на свежем воздухе, больше ходите.
Проводите время, наслаждаясь природой.

"Не знаете ли, что тела ваши суть храм живущего в вас Святого Духа, Которого имеете вы от Бога, и вы не свои? Ибо вы куплены дорогою ценою. Посему прославляйте Бога и в телах ваших и в душах ваших, которые суть Божий". (1 Коринфянам 6:19-20)

Храните ваше жизненное пространство светлым и радостным.
Содержите ваш дом в чистоте, и не загромождайте лишними вещами.
Очистите ваш дом от оккультных предметов.
Не тратьте долгие часы на телефонные разговоры.
Старайтесь не сидеть целыми днями перед телевизором.
Слушайте бодрую и жизнеутверждающую музыку.
Пишите небольшие ободряющие послания со словами благодарности тем, кто вам дорог.
Каждый день ставьте перед собой небольшие, но реально достижимые цели.

"Сын мой! Не упускай их из глаз твоих; храни здравомыслие и рассудительность (в английском переводе – . храни здравомыслие и рассудительность, не упускай их из глаз твоих. ), – и они будут жизнию для души твоей и украшением для шеи твоей. " (Притчи 3:21-24)

Д. Стремитесь к победе над депрессией

Е. Для чего Бог использует депрессию? ДЕПРЕССИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА БОГОМ для того, чтобы:

"Как от Божественной силы Его даровано нам все потребное для жизни и благочестия, через познание Призвавшего нас славою и благостию, которыми дарованы нам великие и драгоценные обетования, дабы вы через них соделались причастниками Божеского естества, удалившись от господствующего в мире растления похотью" (2 Петра 1:3-4).

Сделать вас более чутким и сострадательным по отношению к другим людям. "Благословен Бог и Отец Господа нашего Иисуса Христа, Отец милосердия и Бог всякого утешения, утешающий нас во всякой скорби нашей, чтобы и мы могли утешать находящихся во всякой скорби тем утешением, которым Бог утешает нас самих!" (2 Коринфянам 1:3-4)

Размышление порождает чувства.

Если вы делаете центром своих размышлений постигшие вас разочарования, вы будете ввергнуты в состояние глубокой депрессии. Если вы сосредотачиваетесь на верности Христа, вы получите чудесное избавление от нее!

Источник:
Боли при депрессии
Депрессия
[link]http://dovira.info/ru/articles/0000013/[/link]

Головные боли напряжения

Опубликовано в журнале:

Медицина для всех № 4, 1998 – »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.

Т.Г. ВОЗНЕСЕНСКАЯ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней ФППО

Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

ПОСЛЕДСТВИЯ СТРЕССА И ДЕПРЕССИЙ Одной из самых частых жалоб больных является жалоба на головную боль. Среди цефалгий лидирующее положение занимают головные боли напряжения – 50- 80%.

Распространенность головной боли напряжения (ГБН) в популяции достигает 70%. К сожалению, в настоящее время наблюдается гиподиагностика ГБН. Это связано прежде всего с недостаточной осведомленностью врачей общей практики о критериях диагностики ГБН. Неправильно поставленный диагноз ведет к неадекватному лечению. В данной статье мы приводим критерии диагностики ГБН, причины этой наиболее распространенной формы головной боли, подходы к терапии и наш собственный опыт лечения.

Различают два типа головных болей напряжения – эпизодические и хронические.

Существуют четкие диагностические критерии ГБН, выделенные Международной ассоциацией по головной боли:

Для того чтобы понять широкую распространенность ГБН в популяции, необходимо подробно разобрать причины, вызывающие ГБН.

На первом месте стоит реакция на психосоциальный стресс и аффективные состояния (тревога и депрессия). При этом депрессия может быть не очевидно клинически выражена, а представлена в скрытой, маскированной форме. Скрытые, маскированные или соматизированные депрессии наиболее часто сопровождают болевые синдромы, в частности и при ГБН. В подобных случаях у больных преобладают жалобы на собственно болевой синдром, усталость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, плохие сон и аппетит. Собственно депрессивная симптоматика скрыта за этим кругом жалоб, и, чтобы ее распознать, надо активно и целенаправленно расспрашивать больного. Врачу распознать депрессию могут помочь специально созданные опросники. Наиболее простыми в применении являются шкала Гамильтона, которую заполняет врач, расспрашивая больного, и шкала Бека, которую пациент заполняет самостоятельно.

К причинам ГБН также относят так называемый мышечный стресс. Это не что иное как длительное напряжение мышц при антифизиологических позах, или позное перенапряжение. Особое значение имеет перенапряжение мышц скальпового апоневроза, шейных мышц, мышц плечевого пояса, глазных мышц. Если мышечное напряжение действительно имеет значение в развитии ГБН, то наблюдается ослабление болевого синдрома после сна или расслабления. Наглядным примером роли мышечного перенапряжения в происхождении ГБН могут служить головные боли, возникающие после работы на компьютере или за пишущей машинкой, при вождении автомобиля на большие расстояния, особенно в темноте, после работы с мелкими деталями, требующей определенной позы и напряжения зрения. Как правило, эти боли ослабевают после даже непродолжительного отдыха, смены позы, сна.

Весьма значительную роль среди причин ГБН играет и лекарственный фактор. Так, избыточный длительный прием анальгетиков (более 45 г аспирина или его эквивалентов в месяц) может стать причиной ГБН. Это же касается и избыточного приема транквилизаторов. Прием диазепама более 300 мг в месяц или эквивалентное количество других бензодиазепинов могут стать причиной ГБН.

Знание о роли абузусного фактора в генезе ГБН очень важно, так как именно анальгетики и транквилизаторы неоправданно широко назначаются больным с ГБН, что приводит к хронизации заболевания и ухудшает его течение. Кроме того, при самолечении больные принимают избыточное количество препаратов этих групп, нередко комбинируя сильнодействующие анальгетики с транквилизаторами.

Обычно у каждого больного с ГБН мы наблюдаем сочетание нескольких причин. Например, депрессия плюс тревога, депрессия в сочетании с мышечным перенапряжением, депрессия и абузусный фактор и т. д.

Сложность клинического анализа и диагностики ГБН связана с тем, что головная боль, как правило, у подобных больных не является отдельным изолированным симптомом. Головные боли обычно сочетаются не только с психопатологическими, но и с психо-вегетативными синдромами. Среди последних это различные проявления вегетативной дистонии перманентного или пароксизмального характера (панические атаки, обмороки, липотимические состояния). Весьма часто в клинической картине представлены и другие алгические синдромы. В 10% случаев ГБН может сочетаться с мигренью, когда наряду с типичными приступами мигрени у больного наблюдаются или эпизодические, или хронические ГБН. Сочетание ГБН и мигрени весьма затрудняет диагностику и нередко приводит к назначению узконаправленного или только на ГБН, или только на мигрень лечения.

Нередко врачу не удается выявить очевидную причину ГБН. В этих случаях речь идет, скорее всего, о маскированных скрытых депрессиях. Свойственный ГБН полиморфизм клинической картины возможно объяснить существующим единым радикалом различных симптомов, которым, скорее всего, является депрессия.

Существен ответ на вопрос: каковы механизмы аналгетического эффекта антидепрессантов? Этих механизмов несколько. Во-первых, аналгетический эффект достигается через редукцию депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные аналгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотининмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Для практического врача важно, что аналгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и на меньших дозах, чем эффект антидепрессивный.

Выбирая антидепрессант для терапии ГБН, врач должен иметь в виду, что у препаратов этой группы помимо антидепрессивного и аналгетического обнаруживаются и дополнительные эффекты: противотревожный, седативный, гипнотический, антипанический, стимуляторный (Мосолов С.Н., 1995). Эти эффекты представлены у каждого антидепрессанта по-разному. Таким образом, при назначении того или иного антидепрессанта необходимо тщательно анализировать не только клинику ГБН и выраженность депрессии, но и сопутствующие психопатологические и психовегетативные проявления – тревогу, нарушения сна, панические атаки, астенические проявления и т. д. Только при внимательной оценке клинического состояния больного возможно подобрать адекватную терапию.

Помимо антидепрессантов при лечении ГБН могут использоваться мышечные релаксанты, особенно если у больного имеет место ГБН с напряжением перикраниальной мускулатуры, а среди причинных факторов на первое место выходит мышечный стресс.

В данном сообщении мы хотим поделиться собственным опытом лечения ГБН антидепрессантами нового поколения (флуоксетин (Прозак) – препарат из группы СИ-ОЗС и миансерин (Леривон) – четырехциклический антидепрессант норадренергического действия) и мышечным релаксантом Сирдалудом.

Обследование проводилось до и после 6-недельного курса терапии Прозаком (21 больной). Прозак назначался в стандартной дозе 20 мг – 1 капсула в сутки с утра, ежедневно в течение 6 недель. Для исследования были выбраны больные с тяжелым течением ГБН и длительностью заболевания не менее двух лет. Все больные в течение длительного времени принимали анальгетики, причем половина больных ежедневно более 3 таблеток.

Тяжесть клинической картины определялась прежде всего интенсивностью головной боли (в среднем 8-9 баллов по визуальной аналоговой шкале), ее частотой (более четырех дней в неделю, причем у половины больных она была ежедневной), наличием сочетанных клинических синдромов психовегетативного, мотивационного и нейроэндокринного характера (панические атаки – у половины больных, липотимические состояния и обмороки – у одной пятой, ожирение с булимическими эпизодами – у 4 человек). Половина пациентов из-за интенсивности головных болей не работала и не училась.

Очень важно, что активные жалобы на психопатологические расстройства депрессивного характера предъявляли только трое больных. Тем не менее структурированная беседа и проведение психологического тестирования позволили обнаружить значительные аффективные расстройства тревожно-депрессивного характера у всех пациентов.

Проведенный 6-недельный курс терапии Прозаком оказался эффективным. Побочных явлений и отказов от терапии мы не наблюдали. Максимальный эффект, т. е. полная ликвидация головных болей отмечен у 25% больных. Значительный эффект достигнут у 69% пациентов. У них частота головных болей снизилась до одного раза в неделю, интенсивность головной боли уменьшилась с 8-9 до 2-3 баллов.

Аналгетический эффект Прозака отмечался больными на 2-3-й неделе, улучшение настроения, общего самочувствия и купирование психовегетативных расстройств наблюдались несколько позже на 3-4-й неделе. В процессе 6-недельной терапии все больные отказались от приема анальгетиков, причем у трети это было достигнуто в течение первых 10 дней лечения.

Существенно, что четверо больных с ожирением и булимией к концу 6-недельного курса лечения отметили снижение массы тела в среднем на 5,5 кг, их пищевое поведение нормализовалось, булимических эпизодов во время терапии не отмечено.

Таким образом, клиническое исследованне свидетельствует о достаточной эффективности лечения хронических ГБН Прозаком. Причем клиническая эффективность проявляется не только купированием хронических ГБН, но и нормализацией психопатологических, психовегетативных и мотивационных расстройств. Высокий уровень депрессии до лечения и его статистически достоверное и значительное снижение одновременно с редукцией алгического синдрома после лечения антидепрессантом Прозаком свидетельствуют о несомненном участии депрессии в патогенезе хронических ГБН.

Хороший эффект четырехциклического норадренергического антидепрессанта Леривона при лечении ГБН показан нашей сотрудницей Филатовой Е.Г. Особенно эффективен Леривон у больных с эпизодическими и хроническими ГБН, при которых преобладают тревожно-депрессивные расстройства.

Леривон при ГБН рекомендуется в дозе 30 мг в сутки. Лечение должно проводиться не менее месяца. В первые дни приема препарата возможны слабость, разбитость, сонливость. Чтобы избежать этих явлений, дозу следует повышать до 30 мг медленно и постепенно.

Назначая антидепрессанты для лечения ГБН, врач должен помнить, что ожидать эффекта ранее 2 недель приема препарата не следует. У всех антидепрессантов клинический эффект, в том числе и аналгетический, отставлен. Об этом необходимо предупреждать больных, чтобы они не ожидали немедленного действия препарата.

Также необходимо давать достаточные дозы антидепрессантов, рекомендуемые в фармакологических справочниках. Возможно использовать при лечении ГБН и амитриптилин, особенно если пациент его хорошо переносит, при этом дозу амитриптилина нужно наращивать постепенно и она не должна быть менее 75 мг в сутки.

При эпизодических ГБН нами успешно используется мышечный релаксант Сирдалуд (Соловьева А.Д., Филатова Е.Г.). Сирдалуд обладает не только мышечно-релаксирующим, но и аналгетическим эффектом, хорошо переносится больными, практически не имеет побочных эффектов. Назначают препарат в дозе 4 мг в сутки, обычно 2 мг утром и 2 мг на ночь. Длительность терапии должна быть не менее месяца. Сирдалуд предпочитительнее назначать пациентам с эпизодическими ГБН с напряжением перикраниальной мускулатуры. Если мы имеем дело с хроническими ГБН с напряжением мышц, целесообразно к терапии антидепрессантами присоединение курса Сирдалуда.

Возможно и другое воздействие на напряженные, болезненные мышцы – релаксирующий массаж, растирание аналгетическими мазями, постизометрическая релаксация мышц, водные процедуры, аутотренинг. Важно при помощи лечебной физкультуры вернуть больному правильный двигательный стереотип, научить его разумно организовывать свою профессиональную деятельность, не допуская антифизиологического длительного напряжения мышц, научить самостоятельно расслаблять мышцы.

Если у больного с любой формой ГБН среди причин фигурирует лекарственный абузусный фактор, до начала терапии следует попытаться убедить его отказаться от анальгетиков или хотя бы снизить дозы анальгетических веществ. При невозможности снизить прием анальгетиков сразу в начале терапии, возможно их отменять постепенно, в первые недели назначенного курса лечения.

Таким образом, основным видом лечения ГБН должны быть антидепрессанты, которые назначаются или в виде монотерапии, или в сочетании с миорелаксантами или другими медикаментозными либо немедикаментозными средствами.

Источник:
Головные боли напряжения
Последствия стресса и депрессий
[link]https://medi.ru/doc/8381004.htm[/link]

Депрессия и ее соматические проявления

Депрессия — одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эксперты ВОЗ подсчитали, что к 2020 году депрессия будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной

Недуг, которого причину

Давно бы отыскать пора,

Подобный английскому сплину,

Депрессия — одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эксперты ВОЗ подсчитали, что к 2020 году депрессия будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной патологии [22]. Несмотря на значимость проблемы, в большинстве случаев в общей практике диагностике и лечению депрессии уделяется недостаточно внимания. Распространенность депрессии еще только предстоит выявить, так как до настоящего времени в эпидемиологических исследованиях использовались различные определения и различные критерии депрессии, таким образом, значительное число таких пациентов остается вне поля зрения. Встречаемость депрессии на протяжении жизни составляет 5–12% у мужчин и 12–20% у женщин [21].

Термин «депрессия» является не совсем верным, в общей практике лучше использовать более широкий термин «депрессивные расстройства». Согласно классификации DSM-IV депрессивные расстройства делят на большое депрессивное расстройство (которое в свою очередь делится на несколько категорий), дистимию и депрессивные расстройства, не подпадающие под определение в классификации (разделяющееся на шесть подтипов). Большая депрессия — наиболее тяжелое проявление депрессивных расстройств, чаще всего встречающееся в психиатрической практике.

Депрессивные расстройства встречаются у 20–25% пациентов врача общей практики [31]. Депрессивные нарушения могут быть и непосредственным проявлением соматического заболевания. «Помешательство при микседеме» было описано в литературе еще в 19 веке, и депрессия является наиболее типичным психическим симптомом гипотиреоза [15]. Депрессивные расстройства могут возникать при длительно текущей анемии, ревматоидном артрите. Депрессию может вызывать прием некоторых лекарственных средств, прежде всего интерферон-альфа, глюкокортикоидов, резерпина. Вместе с тем соматические стимптомы могут быть непосредственным проявлением депрессии. Для определения соматических симптомов депрессии в литературе существует большое количество терминов: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения, маскированные и т. д.

В исследовании Ohayon M. M. с соавт. [24] изучалась представленность различных расстройств у пациентов с депрессией, оказавшихся на приеме у врача общей практики. Из рис. 1 видно, что большинство пациентов с депрессией имеют соматическое неблагополучие или хронический болевой синдром, с которыми и обращаются к врачам общей практики. В другом клиническом исследовании, включавшем 573 пациента с диагнозом большой депрессии, две трети (69%) из них предъявляли жалобы на разнообразные боли, что имело тесную связь с депрессией [7].

Единичные соматические симптомы являются основной причиной визитов к интернисту у более чем 50% пациентов с депрессией. В 20–25% случаев эти симптомы носят рецидивирующий или хронический характер [24]. Kroenke K. с соавт. изучали причину самых частых жалоб пациентов, приходящих на прием к врачу общей практики, за трехлетний период и пришли к выводу, что большая их часть не имеет под собой органической основы (рис. 2). В другом широкомасштабном мультицентровом исследовании (1146 человек), проводимом ВОЗ, подтвердилось, что у двух третей пациентов с депрессией и соматическим заболеванием доминируют множественные, необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы.

Между тем значительное число пациентов с депрессией остается вне диагностики этого заболевания. Существует целый ряд причин недостаточной диагностики депрессивных расстройств в общей практике: это и преобладание множества соматических симптомов, и отсутствие жалоб на психическое неблагополучие. Зачастую врачи ошибочно рассматривают депрессию как естественный ответ на стрессовые жизненные события или соматическое заболевание. Вместе с тем депрессия может быть коморбидной основному неврологическому или соматическому заболеванию. Как показано в исследовании European Study Society study (DEPES II) [31], 65% пациентов с депрессией в общемедицинской сети страдают от сопутствующего заболевания, что вызывает определенные трудности в формулировке диагноза.

Практикующим врачам хорошо известно, что клинические проявления депрессивных расстройств зачастую не соответствуют установленным диагностическим критериям, так как проявляются рецидивирующими симптомами меньшей продолжительности, чем указано в классификации. Субсиндромальные проявления депрессивных расстройств не достаточно диагностируются вследствие полиморфности их проявлений. Чаще всего субсиндромальные депрессивные расстройства — это проявления «частично леченных» синдромальных депрессивных расстройств, отягощающих течение основного заболевания. Например, субсиндромальное депрессивное расстройство встречается у 20–45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда [30].

Каждый симптом оценивается по 5-балльной шкале (1 — нет, 2 — легкая степень, 3 — умеренная степень, 4 — тяжелая степень, 5 — очень тяжелая степень). Суммарный балл 52 и более может свидетельствовать о наличии соматических симптомов депрессии [29].

Синдром предменструального напряжения тесно связан с сезонными аффективными расстройствами и также имеет в своей основе депрессивные расстройства. Для синдрома предменструального напряжения характерна легкая или умеренная депрессия с преобладанием соматических проявлений, не приводящая к выраженной дезадаптации. В случае выраженных психических нарушений и дезадаптации пациенток (сложности в учебе или работе, сниженная социальная активность, нарушение межличностных отношений) говорят о предменструальном дисфорическом расстройстве.

Ключевыми критериями диагностики синдромов предменструального напряжения и предменструального дисфорического расстройства являются [1]:

Для специфического лечения расстройств настроения, в частности депрессии, врачами в течение не одного столетия использовались препараты зверобоя (Hypericum perforatum). Свое латинское название растение получило от слов «hyper», чрезмерно, и «eikon», видение. Для лечения «меланхолии» зверобой был впервые применен английским астрологом и травником Николсом Кульпепером в 1652 году [10]. Сегодня препараты на основе экстракта зверобоя являются наиболее часто назначаемыми средствами для лечения депрессии в Европе, а в США в 2002 году препараты на основе Hypericum perforatum принимали 12% населения.

В группах, получавших активный препарат, процент респондеров был достоверно большим по сравнению с плацебо (69,8% — в группе пациентов, получавших экстракт зверобоя в дозе 600 мг/сут, 61,3% — в группе пациентов, получавших экстракт зверобоя в дозе 1200 мг/сут, и 31,1% — в группе плацебо). Процент ремиссий составил 32,8% — в группе, получавшей активный препарат в дозе 600 мг/сут, 40,3% — в группе, получавшей активный препарат в дозе 1200 мг/сут, и 14,8% в группе плацебо. Уровень депрессии по шкалам Бэка и Монтгомери–Асберг также достоверно снижался в группах, получавших активный препарат. Большинство пациентов, принимавших препарат на основе экстракта зверобоя в данном исследовании, оценивали результаты лечения как хорошие и очень хорошие [17].

Одним из преимуществ препаратов экстракта зверобоя является быстрое нарастание эффекта. Клинический опыт показывает, что первые признаки эффективности лекарственных средств на основе Hypericum perforatum наблюдаются к началу 2 недели: улучшается настроение, нормализуется сон, появляется чувство активности, исчезают депрессивные идеи [4].

У пациентов с преобладанием соматических жалоб в структуре депрессивного расстройства эффект препаратов зверобоя отмечается отсроченно — эти жалобы исчезают к началу 3 недели [6]. В дозе 300 мг/сут препараты Hypericum perforatum показали свою эффективность в лечении синдрома предменструального напряжения: у 51% женщин выраженность симптомов уменьшилась более чем наполовину [28]. В сочетании с фототерапией препараты зверобоя могут быть рекомендованы в качестве профилактического средства пациентам с сезонными аффективными расстройствами с конца сентября — начала октября по март.

Деприм — один из лекарственных препаратов, содержащих в своей основе экстракт Hypericum perforatum. Деприм выпускается в двух лекарственных формах — Деприм (таблетки) и Деприм форте (капсулы). В каждой таблетке Деприма содержится 60 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя. В каждой капсуле Деприма форте содержится 425 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя.Препарат может использоваться при субсиндромальной и соматизированной депрессии, при синдроме предменструального напряжения, сезонных аффективных расстройствах. Быстрое развитие антидепрессивного эффекта как в отношении психических, так и соматических симптомов депрессии в сочетании с высокой безопасностью позволяет широко использовать Деприм в общей практике.

Источник:
Депрессия и ее соматические проявления
Депрессия — одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эксперты ВОЗ подсчитали, что к 2020 году депрессия будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной
[link]http://www.lvrach.ru/2009/09/10637387/[/link]

(Visited 10 times, 1 visits today)